寄付お申し込み 入力画面

  1. STEP1 申込入力
  2. STEP2 確認画面
  3. STEP3 完了
は必須項目です

寄付情報入力

寄付目的
サポート先 サポート先
寄付目的(その他)
寄付方法と寄付金額

以下の中から寄付方法を一つ選択し、寄付金額を入力してください

申込者情報入力

氏名     ※全角で入力してください
フリガナ セイ     メイ ※全角カナで入力してください
生年月日  年  月  日
性別    
住所 - ※日本国外に在住の方は000-0000と入力してください
都道府県
市区町村
番地以下
建物など 任意
電話番号 - -
e-mail
e-mail(確認用)
本学との関係
WEB芳名簿の掲載

ホームページ等にご芳名を掲載させていただきます。
掲載を了承していただける方は「掲載する」を選択してください。
掲載を希望されない方は「掲載しない」を選択してください。

   
情報のご案内

今後、Eメールで帝京大学のご案内をお送りさせていただく場合がございます。



通信欄
100文字以内でご自由にお書き下さい。入力文字数:文字

決済情報入力

  • クレジットカード決済
  • インターネットバンキング決済
    (ペイジー)
  • コンビニ決済

以下のマークがついているクレジットカードでお支払いいただけます。

visa master mufg dc ufj nicos


● カード番号(半角)

  • (例)012345678999999

● 有効期限(半角)

/  月/年 (例)01/25

※年は西暦2桁

※有効期限はカードの表示通り「月/年」の順序で入力してください。

● カード確認番号

(例)123

クレジットカードの不正使用を防ぐため、詳細は下記の例を参考にして入力してください。

security_1 security_2

決済方法のご説明決済方法のご説明

募金のお申し込み後、そのままインターネットバンキング口座にログインしてお振込みいただけます。

※インターネットバンキングの利用については、予め各金融機関への利用申込の手続きが必要です。

● 金融機関一覧

  • 金融機関一覧

以下のコンビニエンスストアまたはゆうちょ銀行でお支払いいただけます。

conveni

※コンビニ決済で申込を行った場合は、後日、本学より払込取扱票を送付いたします。
お近くのコンビニエンスストアまたはゆうちょ銀行に払込取扱票を持ってお支払いいただく事になります。

※コンビニ決済は30万円まで決済可能です。30万円を超える寄付を希望する方は別の決済手段をご選択ください。

必要な項目を入力いたしましたら、お申込みのご注意をご確認の上、
「入力内容確認へ」をクリックしてください。