寄付お申込み 入力画面

  1. STEP1 申込入力
  2. STEP2 確認画面
  3. STEP3 完了

お申し込みにあたり寄付取扱規程をご覧ください。


は必須項目です

寄付情報入力

寄付目的
支援プロジェクト
寄付目的 固定寄付目的
支援プロジェクト 固定寄付目的
寄付目的(その他)
寄付方法と寄付金額

以下の中から寄付方法を一つ選択し、寄付金額を入力してください

※ 1,000円以上でお願いいたします。

※ 上記規程第8条に基づき、寄付金額の10%を当センター全体の事業のために活用させていただきます(但し、寄付金額が10万円以上の場合に限ります)。

※ 上記規程第8条に基づき、寄付金額の10%を当センター全体の事業のために活用させていただきます(但し、寄付金額が10万円以上の場合に限ります)。

※ 上記規程第8条に基づき、寄付金額の10%を当センター全体の事業のために活用させていただきます(但し、寄付金額が10万円以上の場合に限ります)。

※ 上記規程第8条に基づき、寄付金額の10%を当センター全体の事業のために活用させていただきます(但し、寄付金額が10万円以上の場合に限ります)。

寄付金使途

         

申込者情報入力

申込者区分
申込者区分 固定申込者区分
氏名   ※全角で入力してください
フリガナ セイ   メイ ※全角カナで入力してください
法人・団体名    
例)株式会社がん研究センター  ※全角で入力してください
法人・団体名フリガナ    
例)カブシキガイシャガンケンキュウセンター  ※全角カナで入力してください
代表者役職    
例)代表取締役  ※全角で入力してください
代表者漢字氏名    
例)寄付 一郎  ※全角で入力してください
代表者名フリガナ    
例)キフ イチロウ  ※全角カナで入力してください
担当者部署    
例)財務部経理課  ※全角で入力してください
担当者漢字氏名    
例)寄付 二郎  ※全角で入力してください
担当者フリガナ    
例)キフ ジロウ  ※全角カナで入力してください
住所 - ※日本国外に在住の方は000-0000と入力してください
都道府県
市区町村 例)中央区築地
番地以下 例)5-1-1
建物など 任意 例)○○ビル

領収書宛名または送付先を指定する場合は下記をチェックしてください


領収書宛名
※寄付申込者と異なる場合のみご入力ください

氏名・法人名
※全角で入力してください
領収書送付先 ※領収書送付先が寄付申込者と異なる場合のみご入力ください

氏名・法人名
※全角で入力してください

- ※日本国外の場合は000-0000と入力してください
都道府県
市区町村 例)中央区築地
番地以下 例)5-1-1
建物など 例)○○ビル
電話番号 - - 例)03-3547-5201
e-mail 例)sample@sample.co.jp
e-mail(確認用) 例)sample@sample.co.jp
ご希望の地域

がん情報ギフトを送る地域をご指定いただけます。

    

ご指定の地域:
ご芳名紹介
国立がん研究センターホームページ          
院内銘板 ※          
※銘板へのご芳名の掲示は10万円以上ご寄付いただいた方を対象とさせていただきます
※銘板・ウェブサイトへのご芳名の掲示は10万円以上ご寄付いただいた方を対象とさせていただきます
お名前に関するご要望 任意 ※寄付申込者と異なる場合のみご入力ください
新研究棟内設置銘板 ※          
広報誌掲載          
SCRUM-Japanウェブサイト          
広報誌「日々歩」
東病院内 寄付者銘板 ※          
ARCADアジアウェブサイト ※          
イベントのご案内

新研究棟にて開催される、当センタ-主催セミナーにご招待させていただきます。 ご寄付を頂いた方へ、東病院主催イベントのご案内をさせていただきます。

         
ご寄付理由
例)がん研究推進のため
担当医等
診療科名
担当医名
病院名           
入院階 
がん対策情報センター
からのご案内

がん情報サービスの新着情報メールマガジン配信




本事業の進捗報告書の送付(年1回)



担当医または職員へのメッセージ 当院スタッフへのメッセージなど 応援メッセージ
1000文字以内でご自由にお書き下さい。入力文字数:文字

活動状況等の
メール配信
がん研究センター
からのご案内

今後、がん研究センターから情報をお送りさせていただく場合がございます。

         

決済情報入力

  • クレジットカード決済
  • 銀行振込

以下のマークがついているクレジットカードでお支払いいただけます。

visa master mufg dc ufj nicos


● カード番号(半角)

  • (例)012345678999999

● 有効期限(半角)

/  月/年 (例)01/25

※年は西暦下2桁

※有効期限はカードの表示通り「月/年」の順序で入力してください。

● カード確認番号

(例)123

クレジットカードの不正使用を防ぐため、詳細は下記の例を参考にして入力してください。

security_1 security_2

決済方法のご説明決済方法のご説明


【銀行窓口で振込手続をお願いいたします】


寄付目的に応じて、お振込先が異なります。
指定の振込口座をご確認の上、お振込みをお願いいたします。


お振込先口座は、決済方法のご説明をご照会ください。
※ 「お申込み完了画面」及び「お申込み完了メール」でもお知らせ致します。




必要な項目を入力いたしましたら、お申込みのご注意および下記規程事項をご確認の上、
「入力内容確認へ」をクリックしてください。

上記、ご確認のうえ同意される場合は、「同意する」にチェックを入れてください。