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申込者区分
寄附目的
トビタテ!留学JAPAN~日本代表プログラムへの寄附
支援先
寄附目的(その他)
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氏名
   
フリガナ
セイ    
メイ
法人名    
法人名フリガナ    
代表者役職    
代表者漢字氏名    
代表者名フリガナ    
担当者部署    
担当者漢字氏名    
担当者フリガナ    
住所 - ※日本国外に在住の方は000-0000と入力してください
都道府県
市区町村
番地以下
建物など 任意
電話番号 - -
e-mail
e-mail(確認用)
ご寄附のきっかけ
「日本代表プログラム」に選抜された奨学生もしくはその卒業生
「日本代表プログラム」に選抜された奨学生もしくはその卒業生の方は『コース』と『期』の入力をお願いいたします。

期      ※何期生か半角数字でご入力ください。
コース
ご芳名

ご寄附をいただいた皆様のご芳名を活動報告書等に掲載させていただく予定です。

   
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  • 例)012345678999999

● 有効期限(半角)

/  月/年 (例)01/25

※年は西暦下2桁

※有効期限はカードの表示通り「月/年」の順序で入力してください。

● カード確認番号

(例)123

クレジットカードの不正使用を防ぐため、詳細は下記の例を参考にして入力してください。

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決済方法のご説明決済方法のご説明

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